植込み型デバイス感染治療
洞不全症候群や房室ブロックに代表される徐脈性不整脈に対する治療として、ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ植込み術は安全かつ確実な治療法として確立されています。また、致死性心室性不整脈による心臓突然死の有効な予防法として、植込み型除細動器(Implantable Cardioverter Defribllator:ICD)も広く普及しています。さらに心室内伝導遅延を伴う重症心不全患者に対する心臓再同期療法(Cardiac Resynchronization Therapy:CRT)や、CRTにICD機能を備えた機種(Cardiac Resynchronization Therapy- Defribllator CRT-D)の植込みも増加しています。
これらの心臓植込み型デバイス(Cardiac Implantable Electronic Device:CIED) 治療の発展と普及に伴い、術後に発症する合併症の頻度も増加傾向にあります。Vogtらは2006年のHeart Rhythm Society : HRSの学会発表でCIED感染率が1996年2.58%から2003年には5.31%に増加していることを発表しています。諸家の報告によると姑息的治療（デバイス除去のみ、抗生剤治療）の感染症再発率は50～100%、デバイスとリードの完全除去の感染症再発率は0～4.2%とされています。さらにはCIED感染患者の65%が抗生剤のみで治療されているか全く治療されていないと報告されています。未治療の状態が続く、あるいは不適切な治療であった場合、重篤な感染性心内膜炎や救命できない場合もあります。したがって、感染をはじめとする合併症のために、デバイス本体のみならずリード抜去が必要となる場合があります。しかし、長期間真腔内あるいは血管内に留置されたリードは癒着のため単純に牽引するだけで抜去することは困難であり、過度の牽引は心臓および血管の損傷や穿孔といった致命的な合併症を引き起こす危険があります。抜去が困難な場合には開胸し、人工心肺補助下に抜去しなければならないこともあり、患者への負担は大きいものとなります。人工心肺使用は、少なからずとも患者の免疫能に影響を与え、縦隔炎などの重篤な合併症を認める場合もあります。このようなことから、できれば開胸することなく低侵襲にﾘｰﾄﾞを抜去しうる方法が模索され開発されたのがエキシマレーザー(excimer laser)を使用したリード抜去術です。エキシマレーザーは、稀ガスとハロゲンの混合ガス中の励起された2量体(excited dimer)が解離する際に生じる紫外線領域のレーザー光です。エキシマレーザーの作用により、生体組織を構成する分子結合を非熱的に直接切断し、周辺組織に熱損傷を加えることなく、病変部を破壊、蒸散させます。Spectranetics社の開発したエキシマレーザー発生装置（図1）は、塩化キセノンガスを活性媒体とし、波長308nmの紫外線領域のレーザーを発生させます。専用のマルチファイバーカテーテル（図2）を感染リードが挿入されている鎖骨下静脈から挿入して、血管内癒着組織へ接触し、これを破壊・蒸散させることでリードの癒着を剥離します（図3）。エキシマレーザーシースによるリード抜去は、1997年FDAに認可されて以来、欧米において急速に普及し高い成功率と安全性が報告されており、本邦においても2008年厚生労働省の認可を受け施行可能となり、2010年より保険適応となりました。当院では、2012年からエキシマレーザーによるリード抜去を導入しており、CIED感染症のfirst choiceにしています。侵襲度が低く、高い成功率と安全性が報告されている治療法ですが、わずかながら心血管損傷や血気胸といった重篤な合併症も報告されており、適応に関しては十分な検討と注意が必要です。また、エキシマレーザーによるリード抜去術は、所定の施設基準を満たした施設でのみ施行可能です。また、最近では新たなデバイス（メカニカルシース、エボリューション等）でもリード抜去を行っており、当院は県内では積極的に施行して施設で、他県からの紹介もうけています。循環器内科（不整脈）と心臓外科の連携はもちろんのこと、麻酔科、看護師、臨床工学技士、放射線技師といった手術に関わるすべての部門が協力し、チームとして取り組んでいます。手術は全身麻酔下にハイブリッド手術室で透視下に施行していますが、心血管損傷などの合併症に備えて人工心肺をスタンバイしています。2012年から2019年までに30例にエキシマレーザーを施行し、全例軽快退院となりました。前述したように、すべての症例がレーザー使用下にリード抜去できるわけではありません。20年以上の長期間留置リード、心内疣贅を有する症例、リード周囲の石灰化など高度癒着が疑われる症例などに対しては、従来の人工心肺下の開胸によるリード抜去を行う必要があります。当院では10例に開胸によるリード抜去を施行して1例に胸骨骨髄炎を合併しましたが、全例軽快退院となりました。CIED感染に対する加療は、術前に十分な治療戦略が必要となります。CIED感染患者さんがいらっしゃれば、御紹介していただければ幸いです。精査し適切な加療を選択させていただきたいと存じます。まずは、循環器内科外来（内藤、中村、佐々木）へ御気軽に御相談ください。
